健康保険証提示についてのお願

健康保険証は、月初のご来院と変更があった場合に必要となります。
ご提示がない場合は、自費でのお支払いとなりますのでご了承ください。

未成年者の施術・手術について

未成年の方のみの初診の診察はトラブルのもとになりますので、 親権者の方同伴でお願いします。
また、未成年者の施術及び手術には親権者の同意が必要となります。
しかし、保護者が同意されていても手術を受ける本人(未成年者)が手術を拒否している場合には、手術をお断りする場合があります。家族間でよく相談されてからご来院ください。

クレジットカードご使用について

保険診療外の場合、クレジットカードでのお支払いが可能です

当院では保険診療外の場合、クレジットカードでのお支払いが可能です。
対応しているカードは「Visa」「Master Card」「JCB」「アメリカン・エキスプレス」「ダイナースクラブ」「銀聯(ギンレイ)カード」になります。
クレジットカードでのお払いを希望される際は受付スタッフまでお気軽にお申し付けください。

事前記入をお願いします

皮膚科外来問診票

問診票を事前にダウンロードしご記入いただいてお持ちいただけますと、受付がスムーズになります。

皮膚科外来問診票(pdf)

同意書

当院での施術及び手術を受ける際には手術同意書への同意が必要となります。
同意書をダウンロードし必要事項をご記入の上クリニックにご持参ください。
また、未成年者は必ず親権者の同意が必要となります。
※必ず親権者本人がご記入ください。

手術同意書ダウンロード(pdf)

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